【コラム】治療期間・事故と治療の因果関係に関する問題とは?

1, 治療費はいつまで補償されるか?

交通事故の被害に遭った場合、いつまでの分の治療費を加害者側に請求できるでしょうか? これは、理論的には、事故と因果関係のある治療であれば請求できる、ということになります。すなわち、治療の対象が事故が原因の怪我であり、かつ、治療をする必要があったこと、が条件です。

2, どういう場合に問題になるか?

  • 事故後に治療しているけれども事故とは関係のないけがや病気ではないかと思われる場合
  • 事故から時間が経過し症状固定になっているのではないかと思われる場合

に問題になります。前者については、事故から間がない時期の治療であっても事故と関係のない怪我や病気の治療については加害者が支払う義務がないことから問題になります。特に、接骨院での治療の場合に、この部位は事故との因果関係はないはず、というような形で争われることが多いです(病院での治療でも争われる場合はあります)。

一方、後者についてですが、当初は交通事故が原因の怪我について通っていたとしても、ある時点で症状固定となり、それ以上治療しても効果はないのに通い続けていたのではないか、という点が問題とされます。もちろん、症状固定後であってもリハビリや痛みの緩和などのために通うこと自体は問題ないのですが、治療により症状が改善するという段階を過ぎていると、症状固定に至っているものとして、事故の治療としての必要性を欠くとされてしまいます。そうすると、原則として治療費は自己負担(健康保険を使うのは問題ありません)となってしまいます。

特に、保険会社から医療機関に対して直接支払いをする仕組み(いわゆる任意一括対応)が用いられていなかったり、打ち切られている場合には、問題になることがよくあります。もちろん、任意一括対応がされていないからといって必ず争われるわけではなく、怪我の状況と治療内容等によります。

3, 治療費以外への影響

入通院慰謝料は治療期間に応じて計算されます(「赤い本」参照)。もし、長期間通院していても、途中からは不必要な治療であったとされてしまうと、その期間は通院期間に含めずに計算することになります。それゆえ、慰謝料との関係でも、正当な治療であったと認められるかは重要になってきます。

4, 訴訟提起時に注意すべき点

治療費や治療費間の問題は交渉の段階で保険会社側から指摘される場合もありますが、交渉だと特に主張がなかったのが訴訟にしたところ反論として事故と治療の因果関係について争われる場合もあります。それゆえ、訴訟にする場合には、そのような問題が生じうるケースなのかどうか、よく検討する必要があります。一方で、本来支払われるべきものについて争われている場合もあるので、そのような場合には、少なくとも治療費・治療期間の問題について考えると、訴訟にして争うことに意味があるということになります。

訴訟で争点になった場合は、診断書やカルテ等、怪我の状況や治療内容、医師の見解が分かる証拠を中心に、事故の衝撃の程度(物損の見積もりや実況見分調書などが証拠になりうる)なども考慮の上、治療の正当性の有無が判断されます。場合によっては、医師の意見書を提出することも考えてよいでしょう。

ちなみに、交渉の段階において治療の正当性について争われた場合、自賠責に被害者請求をして認められると任意保険会社もその限りにおいて争わない、というケースもあります。すなわち、被害者請求で自賠責に請求、自賠責基準で支払ってもらい、それを根拠に残額を任意保険会社に請求するというわけです。(ただし、自賠責の認定はある程度説得力のある根拠にはなりうるものの、法的拘束力はないので、自賠責が治療費を支払ってくれても、任意保険会社はその期間に対応する慰謝料の支払いに応じてくれなかったり、訴訟で認められないという場合もあります)

5, 弁護士に相談を

交通事故の補償の問題は、治療費や治療期間の問題だけを考えてもこのように複雑な問題が絡むことがあり、一般の方が対処しようとしても難しい場合があります。正当な治療を受けることも、それについて費用を請求し、また、通院期間として慰謝料を請求することも当然権利として認められるべきですが、一方で、事故による怪我なのか元からの怪我なのか微妙な場合があったり、一定の時期以後は症状固定として治療費が認められないということもあり、その可能性があるのか、どの程度あるのか、は知識と経験がないと推測することも難しいと思います。

  そこで、治療期間について争われていたり、悩んでいる場合は、まずは、交通事故案件に詳しい弁護士に相談することをお勧めします。

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